Rapport de sécurité de l'installation électrique (RS) ( format EXCEL) No.
Selon l'ordonnance sur les installations électriques à basse tension (OIBT) Pa          de
Un rapport de sécurité par installation ( comptage)
 
Propriétaire Tél. Régie / Gérance Tél.
Nom 1   Nom 1  
Nom 2   Nom 2  
Rue   No. Rue   No.
NPA, Localité     NPA, Localité    
 
Installateur Tél. Organe de contrôle indépend. Tél.
Nom 1   Nom 1  
Nom 2   Nom 2  
Rue   No. Rue   No.
NPA, Localité   NPA, Localité    
Installateur No.   Organe de contrôle No.  
 
Adresse de l'installation

0

Nouvelle installation 0 Extension
Rue   No. Installation effectuée, description
NPA, Localité      
Genre d'immeuble  
Nom du client  
No de compteur  
Etage / situation  
Installation et périodicité(s)  
Particularités  
Avis d'installation N° / du  
 
Contrôle effectué

0

Contrôle final (CF)

0

Contrôle de réception (CR)

0

Contrôle périodique des installations (CP) avec période(s) de:

0

1 année

0

5 ans 0 10ans 0 20ans
 
Indications techniques
Mode de protection

0

TN-S 0 TN-C 0 TN-C-S 0  
Coupe-surintensité (point de raccord. de l'installation effectuée), désignation
IN (A): Type, caracteristique: ICC L-PE/N (A): RISO (M Ohm):
 
Les soussignés attestent que les installations ont été contrôlées selon l'OIBT (art. 3 et 4) ainsi que selon les normes en vigueur et sont conformes aux règles techniques reconnues.
Ce document reflète le rapport de sécurité des installations électriques susmentionnées, selon l'OIBT, et doit être conservé par le propriétaire.
Sera punissable (OIBT art. 42c) celui qui néglige d'effectuer les contrôles prescrits ou en les effectuant de façon gravement incorrecte
ou en remettant au propriétaire des installations électriques qui présentent des défauts dangereux.
Date Signatures de l'installateur Date Signatures de l'organe / cont. indépendant
 

 

Contrôleur

Titulaire

  Contrôleur Titulaire

Annexes

0

Protocole de contrôle et mesure (final)

Distribution

0 RS+annexes au propriétaire/gérance
0

Protocole de contrôle de réception

0 RS au distributeur / Inspection
0

Protocole de contrôle périodique

 
0  
 
Distributeur / Inspection Contrôle sporadique 0 OUI 0 Pas de défaut Date, visa
0 NON 0 Etablissement d'un rapport
Date de réception     0 Installation plombée